仕事において、「取り違え」はなぜ起きるのでしょうか。

1999年の横浜市立大学医学部附属病院における患者取り違え事故を受け、「患者誤認事故予防のための院内管理体制の確立方策に関する検討会」が設けられました。その報告書がで「取り違え＝誤認」に対する科学的アプローチを記していますので、以下に引用します。
http://www1.mhlw.go.jp/houdou/1105/h0512-2_10.html

誤認とは何か

脳の情報処理は、感覚器によって知覚した情報を確認し認知し、次に認知した情報を判断し、特定の行動を選択して命令するという、「認知」－「判断」－「行動」という過程で行われている。この「認知」－「判断」－「行動」の一連の過程で間違いが生じた時、誤認というエラーが生じることになる。

この検討会は、航空業界における「ヒューマンファクター」を参考にしていて、人間はエラーを起こすものだという前提でリスク管理する方針を示しています。

(1) 事故やインシデントに関する報告により早期にリスク情報を把握すること
(2) 人間はエラーを犯すということを前提に、個人ではなくシステムの問題ととらえ、予防の視点で事故やインシデントの原因や状況の分析を行うこと
(3) 原因分析の結果を踏まえて、事故発生の防止策と事故発生後の対応策を講じ、必要な情報を現場のスタッフにフィードバックすること
(4) 対処に当たっては、結果の重大性や頻度に基づいて優先順位を決定し、また、その対処策の有効性について評価を行うこと

ダブルチェックでもトリプリチェックでも、人間が関与している限りエラーが起こります。だからといって個人の責任にせず、システマティックに対応できる組織を作ることを求めています。

誤認防止の具体的対策は業務によって異なります。
業務フローを洗い出し、人間が関与するところでおきる認知行動を分析し、上述のリスク管理を行うという流れになります。

ヒューマンファクターについては以下の講座が詳しいです。
http://www5f.biglobe.ne.jp/~kotohaji/HF/HF2nd/HF2nd-2.html

ヒューマンエラーによる認知ミスのうち、誤認識によるヒューマンエラーとは、対象物のことを適切に理解しており、あとで見れば正確に識別できたものを、違うものととらえてしまったり、見落としてしまったりする場合です。

判断ミス
http://www.humanerror.jp/misjudge.html

誤認識
http://www.humanerror.jp/recognitionmis.html

行動によるヒューマンエラー
http://www.humanerror.jp/slip.html

人間のミスは起こるものです。人間をシステムの構成要素の一つとして捉え、わかりやすいシステムを作ることでミスを減らすことができます。
http://yumenavi.info/lecture.aspx?GNKCD=g004921&OraSeq=44&ProId=WNA002&SerKbn=Z&SearchMod=2&Page=1&KeyWord=%E8%84%B3%E7%A7%91%E5%AD%A6
具体的には、TO　DOリストの活用や整理整頓をすることで防止できます。
http://www.nikkei.com/news/print-article/?R_FLG=0&bf=0&ng=DGXDZO65446920X10C14A1W05001&uah=DF140620106840
さらに科学的に検証していきたい場合はこちらの書籍も参考にしてください。
http://blog.isolibrary.com/archives/51147902.html

　
　実録 ～ 五十音別の分類法 ～
　
……　数百枚の伝票が受験生に配られ、「いかなる法則でもよいから、
一定のルールで並べかえなさい」という設問が（毎年）出題された。
http://q.hatena.ne.jp/1100762734#a208359（No.2 20041118 17:16:11）
　
　上記は、わたしの脳内記憶なので、いまなお出典不明ですが、何度か
いくつかの職場で試みたことがあります。ほとんがトランプの七並べや
カルタ取りのように、テーブル一杯に広げてしまうのです。
　
　Ｘ；「あ～わ」まで、最大４７項目に分けようとする（絶望的）。
　Ｙ；「あ行～わ行」まで、１０種類に分けようとする（現実的）。
　Ｚ；「あ行か否か」により、２進法に分けようとする（論理的）。
　
　このような前提を、あらかじめ説明してから議論させても、集団的な
作業が始まると、絶望的な手法に戻ってしまいます。最後は、ふだんの
人間関係に重ねあわせて、互いの主張を非難しはじめたりするのです。
　
　このような傾向は、カード式分類にも出現します。名刺や葉書などの
小型なら、誰もがフォルダを立てて繰るのに、おなじ原理でＢ４やＡ３
サイズになると、なぜが寝かしてしまうのです。
　
　このような現象は、本棚の書籍が、左右にもたれあう原理と同じです。
　やがて途中の抜き差しができなくなり、もとに戻すことも面倒になり、
せっかく分類した努力が報われないのです。
　
　このような議論は、どうして解決に向わないのでしょうか。
http://d.hatena.ne.jp/adlib/20121224
　蛇考 ～ 論点が曲るわけ ～
　
　仮説 ～ 人は、確実な必然性より、不合理な偶然を選ぶ ～
　
……　人間は、いや生物は、すべて死に逆らって生きている。生より死
の方がより確実なのは、誰がみても明らかで、それをまるで生の方が確
実なように思うのは、それこそ幻想である。
http://booklog.jp/users/awalibrary/archives/1/B000JA0R72
──　小此木 啓吾《エロス的人間論 19700916 講談社現代新書》P309
　

結局は人間の問題なんです。

似たようなのに「指差し呼称」で「チェックしたつもり」というのがあります。
どういう事かというと、チェックしなければならないのだけれど、あまりにも簡単なチェックなので、指差しただけで、実際には目の前にある対象物を見ないでチェックしたつもりになる・・という現象です。
指差すなら顔と視線を向けて具体的なチェック項目を確認しなければなりません。

他にも、交差点での左右の確認とか、見たつもりでも見ていない人が多く、何度かに一度は事故に遭遇する人がいる。

こう言うのは、その人の性格や疲労度が影響するようです。
例えば、病院のスタッフの過重労働が問題になって久しい。
手術する患者を取り違えた医療過誤が幾つか報告されていますね。
薬の処方の取り違えなども報告されている。
ダブルチェックで少しでもミスを減らすべきですが、チェックする人が忙しすぎたらチェックにならないことがあり得る。

ミスは人員配備を手厚くすれば「減少」させることはできますが、完全に防ぐことは難しいでしょう。
マニュアルの徹底などを現場の状態を無視して押しつけるのは、責任逃れのデスクプランの感があります。

それは手がおかしいんだろう。

脳は正しいと判断しているので，手が勝手にご入力している。

やっぱ，２度チェックは大事だよ。

PC入力なら，手先の動きは無視して，画面に映る文字だけを見ておく。見ている画面は入力という認識ではなくチェックという認識で扱う。

生産現場での話になりますが、物の取り違え・つけ間違えなんかを排除する「ポカヨケ」という技術があります。

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%9D%E3%82%AB%E3%83%A8%E3%82%B1

日本で生まれ、いまや海外でも取り入れられているケアレスミス防止技術です。
参考書や実践書もたくさんありますので、大型書店でちょっと見てみると面白いですよ。

ダブルチェックをすり抜ける、というのは、工場でいう「検査が作業になってしまっている」状態かもしれません。
例えば指差し確認でも、なんども続けていると「指で指示してそこを見る」という行動だけが行われてしまい、視界に入ったものがNGでも気が付かなかったりすることです。
この状態になってしまうと、たとえ複数人でチェックをかけてもNGの流出は一定確率で起こってしまいます。

これに対処するため、工場では例えば「一定時間ごとに作業内容を交代する」ということをすることがあります。
例えばAさんが一次チェックで、Bさんが2次チェックですと、Aさんは「自分がミスしてもBさんがとめてくれる」という感覚になってしまったりします。
そんなときAさんとBさんを入れ替えると、Aさんは今度は最終チェックの立場になるので、気が引き締まる効果があったりします。

ただまあ、それでも人間のミスは防ぎきれるものではありませんから、機械によるチェックを加えることも多いです。
例えば、部品が１つでも足りなかったらブザーが鳴ってラインが止まる、とかそんな感じです。
事務作業では、例えば入力した数値がおかしかったらエラーが出るとか数値が赤くなるとか、そういうシステム作りをすることになります。

いろいろな回答があり大変面白く、見させていただきました。
私の回答はかなり手間がかかりますが個人のミスの法則を数学的に見出し公式を作るのが一番かと思います。
個によりまったく違いますが面白いかなと思いますよ。
つまりここのミスの法則を個で割り出す必要性がありますのでその手間をとるために何を基準とするかも大切ですしそれもまた性別、年齢いろいろと調べたうえで考えなくてはいけませんから能力あれば効率よい公式ができますがたぶんとても面倒くさいのは覚悟しないといけません。
私が過去にやったことのあることですが、女性の生理周期や効率よく仕事がはかどる時間をまず個人個人で調べてその時間に何をするかを割り当てる。
‘これは周期によってミスの出やすい時間を予測し仕事を割り当てる方法’ですがそれで対応していくというのをやっていました。
生理周期および血圧の変化。朝に強いか弱いかなどで仕事を割り当て、朝に強い人には朝ごはんを支給し、朝の締め作業ということをしてみたり。
夜に強い人には、遅刻を許したうえで残業させ残業時間にリミットをつけミスが見つかれば減給とするが時間手当をあげました。

人は必ずミスを起こします。その法則は人それぞれです。
それを数値化し公式を作りうまくはめ込むのが上司の役目だし面白味だと思います。
そもそもミスを起こさせないようにするという考えが面倒で遠回りな考えなような気もします。




なんというか、人間を扱うのはある程度のランダム係数を覚悟しないといけないと思うのです。